Терапевт – ключевая фигура новой отраслевой модели

Во главе клиницистов

Терапевт – ключевая фигура новой отраслевой модели
Главным трендом современной системы здравоохранения в нашей стране является стремление к созданию высокоэффективного первичного звена. Так, в Москве и многих других субъектах РФ за последние несколько лет в результате отраслевых реформ значительно увеличилось количество поликлиник, оснащённых всем необходимым для эффективной диагностики и лечения пациентов. Одновременно с этим сокращается число стационаров, что вполне логично: случаи, когда наших больных госпитализируют без каких-либо на то показаний – отнюдь не единичны.

В этой связи всё больше нагрузки и ответственности ложится на участковых врачей. Именно они являются ключевым звеном в новой отраслевой модели. И это – общемировая практика. В экономически развитых странах участковый врач самостоятельно справляется с абсолютным большинством клинических ситуаций, прибегая к помощи узких специалистов лишь в казуистических случаях. Примечательно также, что с нынешнего года обучение в интернатуре упраздняется, и свежеиспечённые выпускники-медики уже совсем скоро окажутся в первичном звене тет-а-тет с пациентами без какой-либо последипломной подготовки. У кого они будут учиться в поликлиниках, когда большинство нынешних терапевтов сами нуждаются в экстренном переобучении, в то время как лишь незначительная часть российских поликлиник является базой для клинических кафедр медвузов?

Этот, а также другие, чрезвычайно актуальные на современном этапе, отраслевые вопросы, обсуждались на очередной образовательной сессии «Амбулаторный приём», ориентированной, главным образом, на специалистов первичного звена и прошедшей под председательством одного из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, члена президиума Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), заслуженного деятеля науки РФ, профессора Аркадий ВЁРТКИНА.

Высокая миссия
— Главной целью врачебной деятельности является постановка диагноза. В его отсутствии никакое лечение не может обсуждаться, — открыл сессию А.Вёрткин. — Методологически диагноз состоит из ряда слагаемых: основное заболевание, фоновая патология, сопутствующие болезни и осложнения – абсолютная структуризация. Единственный способ проверки правильной постановки клинического диагноза – патологоанатомическое исследование, что, к сожалению, весьма редко происходит в случае смерти пациента вне стационара. Иными словами – поликлинические доктора не имеют возможности проверить объективность поставленного диагноза», — посетовал он.

Эксперт убеждён: даже в условиях лимитированного времени на приём, подготовленный должным образом врач в состоянии поставить верный диагноз. Для этого, с точки зрения профессора Вёрткина, совершенно необязательно знать более миллиона нозологических единиц, входящих в МКБ. Достаточно всего лишь расставить, что называется, по ранжиру клинические диагнозы, с которыми наиболее часто встречаются на амбулаторном этапе оказания медпомощи: патологии, приводящие к инвалидизации, а также те заболевания, которые в прогностическом плане угрожают летальным исходом. Всё это амбулаторный врач должен знать досконально, а диагностическую концепцию в этой связи надо формировать автоматически. Только таким образом можно эффективно вести пациентов в амбулаторных условиях.

Как известно, ведущими причинами смертности в нашей стране являются заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, сахарный диабет 2-ого типа с букетом всевозможных осложнений, а также хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). К этим патологиям А.Вёрткин считает необходимым добавить вариабельную патологию опорно-двигательной системы и так называемые «болезни асоциальных групп населения» – туберкулёз, алкоголизм, наркоманию и ВИЧ.

— Подготовленный должным образом терапевт в состоянии эффективно справляться с перечисленными патологиями без привлечения узких специалистов в подавляющем большинстве обращений населения в поликлинику, — убеждён А.Вёрткин. — И только в редких случаях он должен прибегать к помощи своих коллег. Вообще, по моему мнению, к узкому специалисту пациент должен попадать только через врача первичного звена. Главным звеном современной отраслевой модели является терапевт. Ни у одного другого клинициста нет такой миссии, — резюмировал он.

Инструкция по применению
Приятно, конечно, называть деятельность врача искусством, однако за столь красивым названием лежит вполне себе обыкновенная профессия со своими канонами, стандартами, порядками действий и т.д. Не без клинического мышления, разумеется. Тем не менее, для того чтобы максимально эффективно экстраполировать свои фундаментальные знания и практические навыки в наших нынешних условиях любому врачу, а доктору первичного звена в особенности, следует держать в голове несколько алгоритмов действий на тот или иной клинический случай – без этого, к сожалению, не вписаться в установленный временной лимит на приём пациента.

— Тренд нынешнего здравоохранения – профилактика, предупреждение болезней. Диагноз в поликлинике – необходимая и безальтернативная модель оптимизации диспансеризации, — отметил А.Вёрткин. — Докторам пора уяснить: рассчитывать на самостоятельное посещение пациентов поликлиники в превентивных целях не стоит. В этой связи следует использовать малейший повод, когда больной находится на территории амбулаторного медучреждения. И неважно, зачем пациент пришёл в поликлинику. В случае его появления в медучреждении необходимо начинать диспансеризацию. Если этого не будет – показатели общественного здоровья в нашей стране никогда не достигнут уровня экономически развитых стран. Не стоит ждать чудес – в ближайшее время к нашим пациентам не придёт осознание ответственности за собственное здоровье, — подчеркнул он.

По мнению А.Вёрткина, предварительный диагноз врач поликлиники должен ставить, что называется, с порога: молодой пациент или пожилой, полный или худой, мужчина или женщина и т.д. должно быть отмечено сразу. С первого взгляда. «Каждой такой группе в той или иной степени свойственна своя патология. Как следствие – свой алгоритм. Под стеклом у врача должен лежать «рейтинг» этих болезней – чтобы не думать о том, чего не может быть. Доктор просто обязан проскринировать каждого больного, обращающегося к нему, на эти патологии, после чего смоделировать диагностическую концепцию и выстроить риски по той или иной патологии. Ничего сверхъестественного», — уверен он.

— Амбулаторное звено – это лицо здравоохранения. В этой связи Минздрав России поручил нам разработать новый стандарт терапевта, отвечающий требованиям эпохи, — обратился к аудитории профессор кафедры госпитальной терапии МГМСУ, Президент РНМОТ, академик РАН Анатолий Мартынов. — Мы выполнили это поручение, и проект документа был предварительно рассмотрен в высшем отраслевом ведомстве страны. Отрадно, что чиновники обращаются к клиницистам с подобными просьбами. В настоящее время мы перерабатываем и дополняем этот документ, который уже в самом ближайшем будущем строго и конкретно будет регламентировать нашу с вами деятельность.

Наряду с этим А.Мартынов акцентировал внимание аудитории на том, что Международное общество интернистов приняло решение о проведении очередного Всемирного конгресса терапевтов в Москве. «Значимость этого события невозможно переоценить», — заключил академик.

Что нам готовит аккредитация?
Нынешний год примечателен для отрасли не только упразднением обучения в интернатуре. Отныне для того чтобы подтвердить свою профессиональную пригодность вместо привычного повышения квалификации раз в 5 лет создана система аккредитации медицинских работников, заключающаяся, главным образом, в получении необходимых баллов посредством участия в различных отраслевых мероприятиях, по прошествии которых доктора сдают мини-зачёт, как правило в тестовой форме и в результате успешного его прохождения получают необходимое количество кредитных единиц, подтверждая тем самым право на профессиональную деятельность.

— Аккредитация – это наиболее эффективный способ оценки профпригодности докторов, — сказал ректор МГМСУ, главный стоматолог Минздрава России, профессор Олег Янушевич. — Примечательно, что именно профессиональные ассоциации принимают самое активное участие в этом проекте. Это даёт возможность максимально объективной оценки подготовки наших докторов – председателями аккредитационных комиссий являются ведущие отечественные клиницисты в той или иной области. Именно они разрабатывают как программы экзаменов для выпускников медвузов, так и задания для опытных врачей в рамках непрерывного образования.

— Что касается выпускников-медиков, то в случае успешной сдачи итоговых экзаменов, свежеиспечённый специалист будет направлен на трёхгодичную работу в первичное звено безо всякого дальнейшего обучения, — добавил О.Янушевич. Только после этого он получит право на обучение в ординатуре по узкой специализации. Длительность такого обучения составит от 2 до 5 лет в зависимости от дальнейшего клинического направления. Однако это пилотный проект. Окончательный вердикт на этот счёт будет вынесен  несколько лет спустя – необходимо проследить за практическим воплощением данных идей, которые мне представляются вполне разумными и практически обоснованными.

А судьи кто?
— Я глубоко убеждён в том, что свежеиспечённый специалист по окончании вуза должен некоторое время проработать в клинике под наблюдением старших коллег – кафедральных сотрудников, у которых можно научиться не только врачеванию, но и профессиональной этике, — высказал своё мнение относительно упразднения обучения в интернатуре А.Вёрткин.
Очевидно, что главный акцент образования на этапе медвуза должен быть сделан на подготовке поликлинических докторов. К сожалению, далеко не во всех поликлиниках есть профессорско-преподавательский состав, способный оказать консультативную помощь городским врачам, заниматься их образованием, проводить консилиумы, клинико-анатомические конференции и разборы наиболее трудных и прогностически неясных пациентов. Даже в столице, при наличии нескольких медвузов, а также медицинских факультетов в некоторых университетах, далеко не во всех поликлиниках базируются клинические кафедры.

— В странах Европейского Союза на последипломном этапе терапевта готовят в несколько этапов: общетерапевтическая подготовка в амбулаторных условиях и стационаре в течение 5 лет с ротацией по отделениям – от приёмного покоя до блока интенсивной терапии. В итоге получается полноценный специалист, — рассказал А.Вёрткин.

На вопрос обозревателя «МГ», возможно ли подготовить такого специалиста в суровой российской действительности, профессор Вёрткин ответил: «Единственным выходом, по моему глубокому убеждению, в данной ситуации является перемещение большей части терапевтических кафедр из стационаров в поликлиники, где бы они занимались и с опытными врачами, и с молодыми специалистами. Конечно, некоторые кафедры надо оставить в стационаре с единственной оговоркой: придать их педагогической деятельности амбулаторный и профилактический вектор, сохраняя при этом классическую модель терапевтической подготовки: пропедевтика внутренних болезней, факультетская и госпитальная терапия. Но отправлять свежеиспечённого выпускника-медика самостоятельно работать в поликлинику без присмотра старших коллег – непродуманное решение».

— Я абсолютно согласен с Аркадием Львовичем. Большей части кафедр следует переместиться в поликлинику, где они будут встречены с распростёртыми объятиями. Времена меняются. Количество стационаров сокращается. Расширяется амбулаторная сеть. Сознание кафедральных сотрудников также должно перестроиться. В поликлинике они смогут трудиться куда эффективнее. Иного пути просто нет. Я искренне надеюсь, что «наверху» позитивно воспримут данную нашу идею, — присоединился к мнению профессора Вёрткина академик Мартынов.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель – редактор отдела науки и медицинского образования «МГ»
На снимке: выступает профессор Вёрткин

 

Источник: http://www.mediexpo.ru/calendar/forums/ap-20160913/medpaper/