Стимулы для симуляции
Робот, как предшественник пациента - хорошо ли это?
Само по себе слово «симуляция» имеет скорее негативную коннотацию, чем положительную: изображать что-либо, притворяться, делать вид. Какой-то неискренностью веет. Но в системе медицинского образования это слово себя «реабилитировало». Как ни странно, здесь симуляционное обучение вовсе не означает «делать вид, что учишься». Напротив, при подготовке врачей мануальных специальностей сегодня без разного рода симуляторов, тренажёров и манекенов уже не обходится, данный раздел стал обязательным как на этапе вузовского, так и последипломного медобразования и в России, и за рубежом.

Компенсация недостатков

Можно лишь фантазировать, как отнеслись бы к идее симуляционного обучения врачей основатели русских классических медицинских школ, которые призывали лечить не болезнь, а больного. То есть относиться к каждому пациенту не как к стандартному набору систем, органов и функций, а как к уникальной психо-физиологической системе. С другой стороны, будем справедливы: если бы цифровые технологии и, соответственно, основанные на них обучающие симуляторы вошли в нашу жизнь не в начале 21-го века, а в начале 20-го, на заре развития хирургии и анестезиологии-реаниматологии, то число жизней, спасённых в операционных, было бы значительно больше.

Сегодня формы медицинского образования существенно отличаются тех, которые представлялись единственно верными не только сто, но и десять лет назад. На днях в Москве прошёл очередной международный форум специалистов в области симуляционного обучения в медицине с участием представителей 23-х стран. Впечатлило разнообразие технологий, позволяющих врачу научиться диагностировать болезнь и лечить эрзац-пациента, прежде чем он столкнётся с этим в клинической практике.

Приветствуя собравшихся, президент РОСОМЕД академик РАН Валерий Кубышкин назвал данную форму подготовки врачей значительным и перспективным шагом, который компенсирует недостатки классической системы медицинского образования. В частности, не всегда есть возможность показать студентам или начинающим врачам редкие и неотложные состояния в клинике, между тем, они отлично могут быть смоделированы и отработаны с помощью компьютерных технологий, симуляторов и тренажёров.

Президент Общества врачей России ректор МГМСУ им. А.И.Евдокимова академик РАН Олег Янушевич тоже высказался в поддержку «клинико-замещающих» образовательных подходов. По его мнению, дискуссия о том, какое место в системе медицинского образования должны занимать симуляционные технологии, будет ещё долгой, однако как стоматолог, академик Янушевич видит важное место таких технологий в подготовке врачей своей специальности. И ограничение допуска студентов к больному, на что сегодня сетуют преподаватели медицинских вузов, не является главным стимулом к появлению всё новых и новых симуляционных обучающих центров. Главным стимулом, считает Президент ОВР, стала внедрённая не так давно в нашей стране система первичной аккредитации специалистов и профессиональной переподготовки, по условиям которой будущий доктор или желающий получить новую специальность должен отработать практические навыки с помощью симуляторов и сдать экзамен.

Обращаясь к коллегам, Президент Европейской сети симуляционных центров Emin Aksoy сообщил, что здесь обучают врачей по 21 специальности. Поскольку сверх-задачей самой идеи обучения врачей на виртуальных пациентах эксперт назвал заботу о безопасности реальных пациентов, он акцентировал внимание профессионального сообщества на необходимости проводить очень строгую аккредитацию учебных центров. Причём, оценивать их не только по наличию оборудования и квалификации преподавателей, но и по результатам тестирования курсантов, которые здесь обучались. Соблазн открыть симуляционный центр, тем более, когда государством это поощряется, есть у многих вузов и лечебных учреждений. Но, памятуя о безопасности людей, в интересах которых вся эта система «учёбы на неживых организмах» вообще и была задумана, следует быть строже к тренинг-площадкам, считает европейский специалист.

Ошибайся и исправляй

Вернёмся к дискуссии сторонников и противников симуляционного образования, о которой упомянул Президент ОВР. «Роботов бояться - людей не лечить» - говорят адепты новых образовательных технологий. Сторонники же классических подходов возражают: «Учить врача надо у постели больного, а не на куклах».

Вторые, безусловно, правы в том, что на этапе овладения новыми знаниями и практическими навыками ни один даже самый реалистичный компьютерный тренинг и технически совершенный человекоподобный манекен не способны и не должны заменить медику общение с живым пациентом вне зависимости от того, идёт ли речь о студенте или о враче со стажем, который проходит переподготовку. Единственное «но»: симуляционный центр - это место, где можно совершать ошибки, ценой которых не окажется человеческая жизнь. И совершать их здесь можно до тех пор, пока навык не будет отработан на 100%. В условиях реальной операционной, родового зала, реанимационной палаты или диагностического кабинета ошибок совершать нельзя, а если совершишь, то сделать шаг назад, «переиграть» не всегда возможно.

Такова в целом идеология симуляционного обучения, как пояснил корреспонденту «МГ» один из участников конференции - практикующий педиатр и неонатолог Роман Буланов, который параллельно является руководителем и преподавателем симуляционного центра Северного Государственного медуниверситета (г. Архангельск).

Насколько прочно виртуальные технологии закрепились в методологии медицинского образования: это навсегда, или мода пройдёт? По словам моего собеседника, десять лет назад, когда всё только начиналось, симуляторы и тренажёры для большинства врачей были чем-то из области «интересноо поиграть». Первыми, кто всерьёз заинтересовался и начал осваивать новый обучающий инструментарий, были хирурги, неонатологи и акушеры-гинекологи, остальные специалисты долгое время не хотели этим заниматься. Теперь же симуляционная подготовка прочно вошла в систему медицинского образования и нет оснований предполагать, что от неё когда-то откажутся.

- Симуляционное обучение повышает эффективность медицинской помощи. Кому-то это утверждение может показаться парадоксальным, но на самом деле никакого парадокса нет. Вся система виртуального обучения практическим навыкам, по большому счёту, представляет собой два глобальных раздела. Первый - экстренная помощь. Это то, чему невозможно учиться у постели больного, но что необходимо довести до автоматизма до того, как ты впервые окажешься у постели больного, нуждающегося в экстренной помощи. Собственно, ради «экстренки» изначально и были придуманы манекены, фантомы, тренажёры и симуляторы. Если ты три-пять раз «убил» робота, не страшно, на десятый раз у тебя точно получится его вылечить. С людьми так нельзя. С помощью симуляционных технологий можно освоить те мануальные навыки, которые в прежние времена, увы, годами отрабатывались на настоящих пациентах. Вторая часть - редкие состояния, о которых врач может знать только в теории. Но они вшиты в программу симулятора, и когда доктор столкнётся с ними вживую, он быстрее распознает эти состояния, будет знать, что делать, и не потеряет время на то, чтобы полистать учебники, - говорит Роман Буланов.

Эксперт обозначил и объяснил разницу в отношении к учёбе на «виртуальном пациенте» между врачами разных поколений. Студенты и ординаторы идут в симуляционные классы с большим интересом не потому, что они боятся живого пациента, а потому что их к нему фактически не допускают.

- Будущие врачи действительно имеют всё меньше и меньше возможностей прикоснуться к настоящему пациенту на этапе обучения. При этом к моменту получения диплома об окончании вуза или ординатуры молодые специалисты обязаны показать владение определёнными практическими навыками, чтобы пройти первичную аккредитацию. Выходом из такого замкнутого круга как раз является возможность симуляционных тренингов. В то же время врачи старших поколений относятся к тренажёрам и роботам скептически и даже с опаской. Пока их выручает то, что в отличие от зарубежных стран, у нас ещё не ввели правило, согласно которому, чтобы подтверждать свою квалификацию, каждый врач должен демонстрировать мануальные навыки в симулированных условиях. В России с 2021 года периодическая аккредитация врачей стартует исключительно в виде портфолио, и симуляционной части пока не планируется. Если же такой этап периодической аккредитации сделают обязательным, мы имеем высокий риск потерять значительную часть медработников старших возрастов. Думаю, в Минздраве России это понимают, - рассуждает специалист.

Кстати, к числу нерешённых проблем симуляционного обучения в настоящее время относится возрастной состав преподавателей в большинстве медицинских вузов. Люди привыкли десятилетиями работать по своим методикам и с трудом воспринимают что-то новое, особенно если это связано с цифровыми образовательными технологиями. По словам Романа Буланова, весьма непросто «раскачать» старшее поколение профессоров и преподавателей на то, чтобы они сами овладели опытом работы с симуляторами и тренажёрами, а затем обучали этому студентов и ординаторов. А молодое поколение в этой профессиональной среде не сформировалось, поскольку в нашей стране преподавательская деятельность в высшей школе давно утратила былой престиж и материальную привлекательность.

Наконец, главный вопрос о виртуальном обучении. Известно, что симуляционный тренинг предполагает очень высокие уровни реалистичности. А есть ли технологический предел этой реалистичности, или инженерный ум способен создать робот/симулятор/фантом с абсолютно полным спектром возможных нюансов клинической картины?

- Есть роботы-тренажёры, которых кто-то, не знакомый с ситуацией, вполне может принять за человека. Более того, программное обеспечение симуляторов позволяет не только видеть на экране монитора оценку правильности или неправильности действий врача, но и сам тренажёр даёт обратную связь: у него меняются частота дыхания и сердцебиения, цвет кожных покровов, открываются и закрываются глаза, идёт «кровь», он может даже что-то произнести в ответ на ваш вопрос. И всё-таки создать робота, который будет абсолютно точной копией человека не только анатомически, но также физиологически, и психологически, наверное, не удастся. Но этого и не нужно. Человек настолько нелогично устроен, что ни одна машина никогда не сможет его повторить и заменить. А для того, чтобы научиться оказывать помощь в экстренной ситуации, вполне достаточно нынешних вариантов «виртуального пациента», - уверен Р.Буланов.