Без права на здравый смысл?..
Врачи стали «заложниками» несовершенства клинических рекомендаций
Знание врачом того, какой из лечебно-диагностических алгоритмов лучше использовать в той или иной ситуации - абсолютное благо. Интернет и доступность таких знаний, в том числе, в виде клинических рекомендаций, для специалиста - огромное подспорье, важность которого трудно переоценить. И для разработки Национальных клинических рекомендаций (НКР), конечно же, нужно использовать весь опыт, накопленный мировой медициной. Проблема в другом - в трактовке российских НКР как закона при оказании медицинской помощи и в их строгой ориентации исключительно на зарубежный опыт.

Кроме того, при разработке клинических рекомендаций в качестве приоритетных выбраны наиболее частые заболевания и типичные варианты их течения. Это, конечно, правильно. Но почему игнорировано всё остальное?

Далее, в отечественных клинических рекомендациях нет места для консилиумов и консультаций, в том числе, дистанционных. Нет места для этических комитетов. Есть только прямая обязанность врача выполнять то, что написано и заверено печатью Минздрава. Если раньше, на протяжении всей истории медицины при выборе лечения врач в сложных ситуациях мог и должен был привлекать к обсуждению коллег, то после появления утвержденных Минздравом России клинических рекомендаций он должен руководствоваться только их текстом. Зачем тогда методическая помощь ведущих учреждений, телемедицина, клинические руководители, обсуждения и обходы?

Нет в НКР и механизмов выхода из нестандартных ситуаций. Следователь, прокурор и адвокат пациента объяснят вам, что эта - по вашему мнению, «нестандартная» ситуация - вовсе даже стандартная и вполне подходит под ту или иную формулировку в НКР. И вместо того, чтобы руководствоваться в выборе тактики лечения здравым смыслом, вам скажут, что вы обязаны были делать то, что там написано, даже если это, по вашему мнению, навредит пациенту. Всё остальное - ваши домыслы и незаконные действия. Боюсь, что и среди коллег найдутся такие, кто, особо не мудрствуя, будут согласны с доводами следствия и приведут соответствующие цитаты из старого учебника.

Наука тоже оказалась вне закона, поскольку, как уже сказано, любое отступление врача от официально утверждённых схем - преступление. Следствие и адвокаты, представляющие интересы пациентов, будут за этим строго следить. Существующая практика поиска нестандартных решений через обсуждения, клинические разборы и этические комитеты станет фикцией. Разговоры о том, что научные институты и кафедральные коллективы имеют право на разработку и совершенствование методов диагностики и лечения, мы будем вести в следственных комитетах и судах. А там, будьте уверены, потребуют юридического обоснования, а не разговоров и ссылок на многовековую практику.

Изменить содержание нынешних НКР по истечении срока давности, ориентируясь на собственные результаты их применения, мы тоже не сможем: проведение мультицентровых исследований с соблюдением принципов доказательной медицины требует хорошей организации и серьёзного финансирования. Немногочисленные исследования такого рода, проводимые в нашей стране, как правило, являются фрагментами международных программ, финансируемых зарубежными транснациональными корпорациями напрямую или через соответствующие медицинские ассоциации. Их основная цель - продвижение своей продукции. А как быть с отечественной?

У нас в стране не создан механизм финансирования подобных программ. Более того, после официального внедрения тех или иных НКР в клиническую практику мы не сможем такие исследования проводить: чтобы что-то с чем-то сравнивать, нужно иметь результаты разных вариантов лечения, но в тексте клинических рекомендаций лечение уже прописано, и оно «единственно верное»! Поиск придется обосновывать и утверждать в Минздраве, для чего потребуются результаты исследований, выходящих за рамки утверждённых положений. В итоге следующую корректировку «наших» клинических рекомендаций снова придётся проводить по зарубежным данным. Круг замкнулся. Зачем тогда нужны отечественные научно-исследовательские институты, наука в медицинских университетах?

Реализация сегодняшней модели НКР по существу призвана блокировать исследования в общей сети клинических учреждений. Отечественная хирургия так и останется местом реализации иностранных медицинских разработок, а средством их продвижения на российский рынок станут наши собственные клинические рекомендации. На их основе мы будем и дальше внедрять вчерашние чужие решения, основанные на чужой, абсолютно иной системе здравоохранения. Под угрозой уголовного преследования российским врачам придётся продолжать использовать даже явно неэффективные подходы вплоть до времени очередного пересмотра и утверждения новой редакции НКР. Сегодня этот процесс занимает не менее одного-двух лет. А что в этот период должен делать врач, если способ успешного излечения уже есть, его эффективность доказана и не вызывает сомнений, но в тексте российских НКР он ещё отсутствует?

Для качественного оказания медицинской помощи и безопасности пациентов свобода действий врача не менее необходима, чем национальные клинические рекомендации. Далеко не все аспекты диагностики и лечения отражены в НКР и далеко не все из них - истина в последней инстанции. Строго говоря, истины такого уровня вообще не существует. Происходит лишь постоянное движение к ней.

Позволю себе напомнить первые положения декларации Всемирной Медицинской Ассамблеи (ВМА), которая в отличие от Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), является сообществом медицинских специалистов, а не государств.
«Осознавая необходимость установления врачебной профессиональной автономии во всем мире и создания соответствующих механизмов самоуправления, учитывая связанные с этим проблемы и вызовы со стороны общества, Всемирная Медицинская Ассоциация принимает настоящую Декларацию:
1. Главная цель профессиональной автономии - обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с «Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача», принятой ВМА в октябре 1986 г.
2. ВМА и ее члены - национальные медицинские организации - вновь подтверждают значение профессиональной автономии, как непременного условия оказания высококачественной медицинской помощи. Следовательно, профессиональная независимость врача необходима пациентам, а потому достойна охраны и защиты. ВМА и национальные медицинские организации подтверждают приверженность принципу профессиональной врачебной автономии, как одному из важных принципов медицинской этики…»
Мадрид, 1987.

Я много раз обращался к экспертным группам, занимающимся разработкой проектов НКР, и к руководству Российского общества хирургов с предложением ввести в текст всех рекомендаций тезис о правомочности коллективного механизма принятия решений и положения, обосновывающие право врача на необходимую степень свободы действий в пределах выделенного «коридора». Есть даже готовые формулировки, вот они.

«Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, ознакомить их с современными алгоритмами диагностики и лечения основных вариантов течения этого заболевания, но не являются универсальным и всеобъемлющим протоколом оказания помощи.
В ситуациях, не описанных в предлагаемых рекомендациях, а также в критических ситуациях и (или) в условиях ограниченных возможностей целесообразно исходить из положений других согласительных документов, решений локальных этических комитетов и консилиумов, собственного опыта и здравого смысла».

У всех, с кем я обсуждал эту идею, контраргумент один - Минздрав будет против и не утвердит. Но без определенной свободы врача нет качественного лечения. Это, кстати, наглядно показала пандемия SARS-Cov-2: без «коридора свободы действий» не было бы ни непрерывной коррекции рекомендаций по диагностике и лечению этого заболевания, ни отечественных вакцин. А что делать с тысячами других нерешенных проблем в отечественном здравоохранении, возникающих при лечении всех прочих заболеваний? Считаю наличие «коридора свободы действий врача» в Национальных клинических рекомендациях совершенно обоснованным и необходимым.


Михаил Прудков, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Уральского федерального округа и Свердловской области